不属医保范围的合理医疗费 保险公司也应赔

www.njLvshi.cn 南京劳动律师网

出租汽车向保险公司投了第三者责任险，发生事故后，保险公司却以伤者所使用的医疗器材为进口器材，不属国家规定的可报销的范围为由，拒绝支付保险金。近日，上海市杨浦区人民法院作出一审判决，认为进口医疗器材虽然不属医保范围，但人的生命和健康是医疗救治首要考虑的因素，保险公司应当支付合理的医疗费。
    2004年底，某出租汽车公司为公司所属的一辆出租车向某保险公司投保，险种为车辆损失险、第三者责任险，并对承保险种附加了“不计免赔特约”。2005年2月，上述投保车辆发生事故，致案外人周某受伤。经公安部门认定，司机负事故全部责任。在公安部门调解下，出租汽车公司与周某达成赔偿协议，共计赔偿163751.72元，其中包含了周某使用进口固定钢板的费用62255元。2005年8月1日，出租汽车公司向保险公司提出索赔。虽然周某的主治医生出具了“因国产无能达到进口器械效果的产品，患者周某所用器械为进口器械”的诊断证明书，但保险公司认为应按国内同类产品的价格赔付，故拒绝赔付进口固定钢板与国产固定钢板之间的差价42255元。为此，出租汽车公司于2005年11月18日将保险公司告上法庭。

    法院经审理后认为：双方确认的第三者责任保险条款约定依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给予赔偿，而《道路交通事故处理办法》对医疗费一节规定为，应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付；并未将医疗费用仅限于医保用药范围。对使用医保范围外的药品或医疗器械导致的费用是否属于《道路交通事故处理办法》所指的“必须的费用”，应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用，都应当属“交通事故创伤治疗所必须的费用”和人身损害赔偿范围所指医疗费。本案中医生已出具证明指出由于国内器械在功能上无法实现救治目的而采用进口器械，上述医疗费用显属必要、合理，属于《道路交通事故处理办法》所指的赔偿项目，被告应予支付保险金。据此，法院判决保险公司给付出租汽车公司保险金42255元。